Você sabia que existe uma lei de plano de saúde? Poucas pessoas sabem: mas os planos de saúde são regulamentados, passiveis de sofrer fiscalização e receber reclamações.
A lei 9.656 foi criada em 1998, e atualizada em 2022, para regulamentar operadoras que oferecem serviços de plano de saúde. O objetivo principal é proteger ainda mais o direito do consumidor.
Nesse artigo vamos descomplicar essa lei para você, explicando passo a passo cada direito que você tem ao contratar um serviço de saúde privado.
O que é a lei de plano de saúde
A chamada Lei 9.656/98, conhecida como a lei dos planos de saúde, desempenha um papel fundamental na regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. Antes da sua aprovação, as regras para a oferta de planos de saúde eram objeto de negociação entre a operadora e o cliente.
A partir de 1º de janeiro de 1999, a dinâmica mudou significativamente para os contratos celebrados, uma vez que passaram a ser regidos pelas disposições da Lei 9.656/98. Esta legislação é considerada um marco no setor, estabelecendo parâmetros e diretrizes importantes.
Quem regulamenta os planos de saúde?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por regular, controlar e fiscalizar os planos de saúde. Mas mesmo tendo sido criada em 2000, muita gente não sabe da sua existência e por isso desconhecem seus direitos e não sabem onde recorrer. Por isso, o número de reclamações e fiscalizações é fraco
Somente após pressões, incluindo intervenção do Idec, a ANS começou a mediar disputas entre consumidores e operadoras de planos de saúde relacionadas à cobertura de procedimentos, como cirurgias, exames e consultas, através da Notificação de Investigação Preliminar (NIP).
Como a ANS Funciona:
A ANS atua por meio de diversas atribuições, incluindo:
1. Regulação: Estabelece normas e regulamentos para o funcionamento das operadoras de planos de saúde, garantindo padrões mínimos de qualidade e acesso.
2. Fiscalização: Monitora as atividades das operadoras para garantir que estejam em conformidade com as normas estabelecidas. Pode impor penalidades em caso de irregularidades.
3. Autorização e Registro: Autoriza a criação e o funcionamento de operadoras de planos de saúde, exigindo seu registro e a conformidade com requisitos pré-estabelecidos.
4. Resolução de Conflitos: Atua na mediação e resolução de conflitos entre consumidores e operadoras de planos de saúde.
5. Atualização de Rol de Procedimentos: Periodicamente, a ANS atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define os procedimentos mínimos que os planos de saúde são obrigados a cobrir.
A ANS desempenha um papel fundamental na garantia da qualidade e na proteção dos beneficiários dos planos de saúde suplementar no Brasil. Seu objetivo é equilibrar o interesse das operadoras com a necessidade de proteger os direitos e a saúde dos consumidores, promovendo assim um ambiente mais justo e transparente no setor.
O que é permitido na lei de plano de saúde
A legislação referente aos planos de saúde aborda diversos aspectos essenciais para a operação e oferta de serviços médicos e odontológicos. Destaco a seguir os principais pontos abordados:
1. Autorização de Funcionamento para as Operadoras:
– As operadoras devem obter autorização de funcionamento, sujeitas a requisitos como demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos oferecidos e registro nos Conselhos Regionais de Medicina e Odontologia.
– O encerramento das atividades das operadoras também requer autorização prévia da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para garantir a segurança dos clientes.
2. Regulação das Segmentações Assistenciais:
– A Lei 9.656/98 estabeleceu 12 combinações possíveis de tipos de plano de saúde, classificadas em cinco categorias fundamentais, como ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia, referência e odontológico.
– Os serviços cobertos por cada modalidade são detalhados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.
3. Prazos Máximos de Atendimento:
– A legislação disciplina a carência, determinando os prazos máximos para atendimento, como até 24 horas para urgências e emergências, até 300 dias para partos a termo em condições normais, e até 180 dias para demais serviços.
4. Vigência e Renovação do Contrato:
– Os planos de saúde têm vigência mínima de um ano, com renovação automática após esse período.
– É proibida a cobrança de taxas para a continuidade do serviço, e a recontagem de carências e rescisão unilateral do contrato só são permitidas em casos específicos, como fraude ou não pagamento por período superior a sessenta dias.
5. Regras de Reajuste:
– As operadoras podem aplicar reajuste por faixa etária, desde que as idades e detalhes sobre os aumentos estejam especificados no contrato.
– O último reajuste devido à faixa etária deve ocorrer antes dos 60 anos.
6. Informações no Contrato:
– O contrato que oficializa a prestação de serviços deve conter informações específicas, como condições de admissão, início da vigência, períodos de carência, faixas etárias, eventos cobertos e excluídos, regime de contratação, franquia, limites financeiros, entre outros.
– A transparência na condução do contrato entre operadoras e clientes é fundamental.
Quais planos de saúde são permitidos por lei ?
A legislação vigente possibilita que os consumidores escolham entre o plano de referência, oferecem cobertura integral, ou planos segmentados, que podem incluir cobertura ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrícia ou odontológica. Além disso, é legalmente permitida a comercialização de planos com coberturas mais abrangentes do que as do plano de referência, como aqueles que contemplam quartos particulares, com acompanhante, ou procedimentos estéticos, embora os custos sejam significativamente mais altos.
As coberturas específicas são as seguintes:
1. Ambulatorial: Não abrange internação hospitalar nem procedimentos que necessitam de apoio hospitalar por mais de doze horas, como recuperação pós-anestésica, UTI, CTI e similares. Também exclui procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica e anestesia, exceto quando realizados em ambulatório com anestesia local. Tratamentos e exames que requerem internação, como certos tipos de quimioterapia, radioterapia, nutrição parenteral, embolização e exames de radiologia invasivos, não são cobertos.
2. Hospitalar: Não cobre consultas e exames fora do ambiente hospitalar, tratamentos em clínicas estéticas (exceto para obesidade mórbida), repouso, acolhimento de idosos, transplantes (exceto córnea e rim), atendimento pré-natal e parto, e procedimentos ambulatoriais.
3. Hospitalar com obstetrícia: Possui as mesmas exclusões do plano hospitalar, mas inclui pré-natal e parto após um período de carência de 10 meses. Garante cobertura ao recém-nascido nos primeiros 30 dias de vida, sem a necessidade de cumprir carências, desde que a inscrição seja feita até 30 dias após o nascimento. Filhos adotivos menores de 12 anos têm o mesmo benefício se a inscrição for feita até 30 dias após a adoção.
4. Referência: Oferece uma cobertura mais abrangente, combinando ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) preconiza que a cobertura mínima obrigatória, conforme a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), deve prevalecer, pois é estabelecida por lei federal e engloba mais procedimentos do que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Últimas atualizações sobre a Lei de plano de saúde
A legislação sobre planos de saúde foi atualizada recentemente, com a entrada em vigor da Lei 14.454/22 a partir de 21 de setembro de 2022. Essa mudança trouxe significativas alterações na abordagem do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reformulando a lei dos planos de saúde para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão inicialmente listados no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
A origem dessa nova legislação remonta ao Projeto de Lei 2.033/2022, aprovado pelo Senado no final de agosto, em resposta às demandas de usuários e associações de beneficiários de convênios médicos. A mobilização popular teve início após uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em junho de 2022, que tornou o rol taxativo, restringindo os procedimentos cobertos pelas operadoras ao que estava especificado na lista da ANS.
Essa decisão gerou preocupações, especialmente entre pais de crianças com doenças raras e deficiências, temendo pela interrupção de tratamentos essenciais cobertos por seus planos de saúde. Em resposta a isso, houve uma reação contra a visão do STJ, levando à apresentação do PL 2.033/2022 como uma alternativa para modificar a Lei 9.656/98.
Uma das principais mudanças introduzidas pela Lei 14.454/22 foi a revisão do Art. 10, § 12 da Lei 9.656/98, que passa a considerar o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar como exemplificativo. Em casos de tratamentos ou procedimentos não previstos no rol, mas prescritos por médico ou odontólogo, a cobertura deve ser autorizada pela operadora do plano. Isso elimina a necessidade de os clientes acionarem a Justiça para solicitar cobertura, permitindo que solicitem diretamente às operadoras.
Além disso, a legislação estabelece critérios específicos para a cobertura de procedimentos não listados no rol. No § 13 do Art. 10, exige-se comprovação da eficácia com base em evidências científicas, plano terapêutico ou recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
A legislação também estabelece coberturas mínimas de acordo com a segmentação assistencial, sendo importante lembrar que o detalhamento dos procedimentos é feito no rol da ANS, atualizado a cada dois anos. As coberturas básicas para diferentes tipos de planos de saúde são especificadas no Art. 12 da Lei 9.656/98, garantindo um mínimo a ser disponibilizado aos beneficiários.
Quem deve obedecer a essa lei ?
Essa lei se aplica às empresas que oferecem planos de saúde, ou seja, aquelas que fornecem serviços de saúde adicionais aos que o sistema de saúde público oferece. As empresas que administram esses planos devem seguir as regras descritas no Artigo 35-C e suas regulamentações, que garantem a cobertura em situações de emergência, urgência e planejamento familiar. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é responsável por criar as regras e, se as empresas não cumprirem, elas podem receber penalidades, como multas, da ANS.
Por que ela é importante ?
A importância dessa lei reside no fato de proteger os direitos e a saúde das pessoas que dependem de planos de saúde no Brasil. Aqui estão alguns motivos pelos quais isso é crucial:
1. Acesso a Cuidados Essenciais: Ao garantir a cobertura em situações de emergência, urgência e planejamento familiar, a lei assegura que as pessoas tenham acesso a cuidados médicos fundamentais quando mais precisam, contribuindo para a preservação da vida e bem-estar.
2. Qualidade nos Serviços: Estabelecendo regras para o funcionamento das operadoras de planos de saúde, a lei promove a transparência e a qualidade nos serviços prestados. Isso significa que as pessoas podem confiar que estão recebendo o atendimento adequado e que as operadoras estão operando de acordo com padrões estabelecidos.
3. Fiscalização e Responsabilidade: A imposição de multas por infrações funciona como um mecanismo de fiscalização, incentivando as operadoras a seguir as normas estabelecidas. Isso cria um ambiente mais responsável e seguro para os consumidores, pois as operadoras são responsabilizadas por práticas inadequadas.
4. Confiança do Consumidor: Ao garantir que os planos de saúde atendam a padrões específicos, a lei contribui para a construção da confiança do consumidor. As pessoas podem escolher planos de saúde com a confiança de que terão acesso a serviços de qualidade e que seus direitos serão respeitados.
Em resumo, essa lei é fundamental para proteger e beneficiar os usuários de planos de saúde, estabelecendo diretrizes claras, promovendo a qualidade dos serviços e assegurando um ambiente mais justo e responsável no setor de saúde suplementar.
Quais as conquistas e mudanças trazidas pela lei
A Lei nº 9.656 foi muito importante para garantir direitos essenciais aos consumidores que contratam planos de saúde. Essa regulamentação ajudou a organizar o setor e a torná-lo mais estável e seguro. As regras estabelecidas pela lei garantem aos beneficiários do plano de saúde direitos que antes só eram mencionados se estivessem escritos nos contratos. Isso contribuiu para o desenvolvimento contínuo do setor, permitindo que mais pessoas tenham acesso a planos de saúde confiáveis e justos.
1. Segmentação do Plano: Introduziu diferentes tipos de planos, oferecendo mais escolhas aos consumidores com coberturas específicas para suas necessidades.
2. Internação Sem Limite de Dias: Garantiu que os pacientes tenham direito a internação hospitalar pelo tempo necessário, sem limites impostos pelos planos de saúde.
3. Cobertura Regulamentada: Determinou que a ANS regulamente as coberturas dos planos, evitando restrições injustas e buscando a atualização tecnológica dos procedimentos de saúde.
4. Urgência e Emergência: Definiu conceitos de urgência e emergência, tornando obrigatória a cobertura após os prazos de carência.
5. Carência Padronizada: Padronizou os prazos de carência, limitando-os aos períodos necessários para evitar riscos no uso do plano.
6. Reembolso: Garantiu aos beneficiários o direito ao reembolso das despesas em caso de impossibilidade de utilizar os serviços próprios da operadora.
7. Proibição de Seleção de Risco: Impediu que as operadoras neguem clientes com base em deficiências, doenças pré-existentes ou idade.
8. Manutenção do Plano para Aposentados e Demitidos: Assegurou o direito de manutenção do plano para aposentados e em casos de demissão sem justa causa.
9. Regras Claras para Reajustes: Estabeleceu regras mais claras para os reajustes por faixa etária, visando proteger os direitos dos consumidores.
10. Proibição de Rescisão Unilateral: Proibiu a suspensão ou rescisão unilateral do contrato em planos individuais ou familiares, salvo em casos específicos.
11. Requisitos para Funcionamento das Operadoras: Definiu requisitos para autorização de funcionamento e instrumentos para enfrentar anormalidades que possam prejudicar a continuidade ou qualidade do atendimento.
12. Garantias Financeiras: Estabeleceu garantias para o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras, contribuindo para a solidez do mercado.
13. Condutas Infrativas e Penalidades: Definiu penalidades para operadoras que descumprem contratos e regulamentos, permitindo acordos para corrigir irregularidades.
14. Ressarcimento ao SUS: Tornou obrigatório o ressarcimento pelas operadoras pelos serviços prestados aos seus consumidores em instituições públicas ou privadas integrantes do SUS.
15. Regulamentação da Rede de Prestadores: Estipulou condições para substituição e redimensionamento da rede de prestadores de serviços de saúde, além de obrigações e direitos dos consumidores.
16. Informações Transparentes: Determinou dispositivos obrigatórios nos contratos, regulamentos e informações a serem fornecidas pelas operadoras à ANS sobre suas atividades e consumidores.
Essas medidas visam garantir a transparência, a qualidade e a equidade no setor de planos de saúde, protegendo os direitos dos consumidores e promovendo um mercado mais sólido e responsável.
O que acontece se essa lei não for obedecida ?
Empresas que descumprem a lei sobre a cobertura obrigatória nos planos de saúde podem enfrentar diversas consequências. Alguns dos possíveis resultados incluem:
1. Multas: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) pode impor multas às operadoras que não cumprem as regras estabelecidas na lei. O valor das multas pode variar de acordo com a gravidade da infração, e a ANS tem o poder de fiscalizar e aplicar penalidades.
2. Suspensão de Comercialização: Em casos mais graves, a ANS pode suspender temporariamente a comercialização de determinados planos de saúde da operadora. Isso significa que a empresa não pode vender novos contratos até resolver as irregularidades.
3. Intervenção ou Liquidação Administrativa: Em situações extremas, se uma operadora apresentar problemas financeiros graves ou persistentes, a ANS pode intervir na administração da empresa ou, em casos extremos, iniciar um processo de liquidação administrativa.
4. Reclamações e Ações Judiciais: Clientes insatisfeitos podem apresentar reclamações junto à ANS ou buscar reparação por meio de ações judiciais. Empresas que constantemente enfrentam litígios judiciais por não cumprir a lei podem ter sua reputação prejudicada.
Essas medidas têm o objetivo de garantir o cumprimento das normas, proteger os direitos dos beneficiários e manter a qualidade dos serviços prestados pelas operadoras de planos de saúde. A fiscalização e as penalidades visam criar um ambiente regulatório que incentive práticas éticas e assegure um padrão adequado de atendimento no setor de saúde suplementar.
Cuidados que você deve tomar antes de escolher um plano de saúde:
Geralmente, a responsabilidade primária pela conformidade com as leis relacionadas aos planos de saúde recai sobre as operadoras de planos de saúde. No entanto, isso não isenta totalmente a empresa contratante de responsabilidade, especialmente se ela estiver envolvida em práticas que possam ser consideradas negligentes ou coniventes.
1) Assegurar-se de que a operadora esteja devidamente registrada na ANS;
2) Verificar a situação administrativa e financeira da operadora por meio do site www.ans.gov.br ou ligando para 0800-701 9656;
3) Examinar o contrato cuidadosamente antes da assinatura, solicitando uma cópia e a lista atualizada dos profissionais e instituições credenciados, como médicos, hospitais e laboratórios;
4) Escolher um plano que atenda às suas necessidades e às da sua família, considerando a cobertura assistencial, a abrangência geográfica e a rede credenciada/referenciada;
5) Avaliar os períodos de carência;
6) Comparar preços e compreender os métodos de reajuste, incluindo a variação por faixa etária;
7) Conscientizar-se de que os serviços oferecidos estão vinculados ao tipo de plano contratado, seja referencial, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia.
Conclusão
Entender a Lei nº 9.656/98, que trata dos planos de saúde, e suas atualizações é muito importante para garantir que os consumidores tenham seus direitos respeitados pelas empresas que oferecem esses planos. Esta lei e o trabalho de fiscalização feito pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criam uma base para que o sistema de saúde privado no Brasil seja mais justo, claro e eficaz. As atualizações recentes dessa lei mostram o esforço para melhor atender às necessidades das pessoas, dando mais proteção e opções de tratamento.
Neste artigo, explicamos os pontos mais importantes da lei dos planos de saúde, desde como escolher um plano de forma consciente até entender os direitos em casos de urgência e procedimentos específicos. Saber essas informações ajuda os usuários a fazer escolhas melhores e a exigir da sua operadora de plano de saúde o serviço e a qualidade que merecem.
No final das contas, a lei dos planos de saúde no Brasil é um bom exemplo de como regras bem-feitas podem melhorar a relação entre quem compra e quem oferece serviços, levando a um ambiente de respeito mútuo. Se informar sobre essas regras e direitos é o primeiro passo para que os clientes de planos de saúde possam aproveitar bem os serviços oferecidos, ajudando a criar um sistema de saúde privado melhor, responsável e acessível para todos. Encorajamos todos a ficarem por dentro dos seus direitos e a se posicionar quando necessário, buscando não só a própria saúde e bem-estar, mas também contribuindo para um sistema mais justo para todos.