Para quem não conseguiu acompanhar, recente julgamento do Superior Tribunal de Justiça, que trata da realização de um procedimento que não estava previsto no rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde.
O que fez com que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vir a público para prestar esclarecimentos, dos quais temos:
1 – O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma listagem que abrange consultas, exames lista de consultas, exames, terapias e cirurgias que se enquadram em procedimentos obrigatórios para os planos de saúde regulamentados (contratados após 2/01/1999 ou adaptados à Lei 9.656/98). São contemplados mais de 3 mil elementos que englobam todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde.
2- Visando tranquilizar e manter a correta atuação na saúde, a ANS reafirma que o rol de coberturas obrigatórias é constantemente atualizado para se manter em concordância com a Lei 9.961/2000, logo, todos os eventos e procedimentos de saúde que se encontram nesta listagem não podem, em tempo algum, serem negados pelas operadoras de planos de saúde, sob pena de sofrerem penalidades legais e pagamento de multas. ; ou seja, os procedimentos e eventos em saúde existentes nessa lista não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de terem a comercialização de planos suspensa ou serem multadas;
3 – O caráter taxativo do rol confere a prerrogativa da ANS de estabelecer as coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde, sem que os consumidores precisem arcar com custos de coberturas adicionais.
A propriedade taxativa do rol de procedimentos certifica o direito da ANS definir as coberturas obrigatórias a serem ofertadas pelos planos de saúde, de modo que os consumidores não paguem por custos de coberturas adicionais.
O reconhecimento do rol representa a atribuição a cada um dos juízes do país, o privilégio de determinarem a inclusão de cobertura que não estava prevista em contrato ou no rol de cobertura mínima. Isso, pode acarretar em maior judicialização na área da saúde, bem como mais insegurança no setor suplementar, pois seria difícil elencar os riscos que seriam, de fato, cobertos. O que afeta diretamente o preço dos serviços prestados;
4 – Outro ponto importante, caso não haja obrigações documentadas de fato dos planos de saúde, a ANS não pode adotar ações regulatórias, tais como a fiscalização de atendimento, cobranças relacionadas a ressarcimentos ao SUS, determinação das margens de solvência e liquidez das operadoras, entre outras. tantas outras ações;
5 – Em busca do cumprimento das orientações, a ANS busca constante atualização do rol de procedimentos, facilitando e garantindo maior participação da sociedade e mais segurança dos procedimentos e ocorrências de saúde, ancorados no que se em ATS – avaliação de tecnologias em saúde – buscando pela saúde baseada em evidências científicas;
6 – Destaque-se também, a ausência de padronização no que se refere às coberturas, o caráter exemplificativo do rol – por não conferir previsibilidade quanto aos procedimentos e eventos que podem vir a ser utilizados – elevaria os valores cobrados pelas operadoras como meio de manter a sustentabilidade de suas carteiras;
Sendo assim, a ANS afirma que fica a cargo do STJ chegar a uma solução que apresente garantias jurídicas e estabilidade para o setor de saúde suplementar e que mantenha a segurança a todos os consumidores dentro da definição do marco legal dos planos de saúde, bem como da criação da ANS.